Cáncer: Detección precoz, si o no?

Puede que este artículo os resulte algo denso o pesado, pero os animo a leerlo hasta el final, sobre todo si como yo, sois mujeres.
La fuente es un artículo de Juan Gervás, médico general jubilado.
El autor pone su punto de mira sobre las campañas de detección de determinados cánceres, con especial referencia al de mama, al considerar que se producen excesivos sobrediagnósticos que comportan actuaciones cuyos resultados son peores que los derivados del propio cáncer, que en muchos casos no se desarrolla.

Quien está vivo, vive con cáncer

El concepto “cáncer” alude a enfermedad grave y mortal, si se deja a su libre evolución. Pero este concepto está obsoleto. Fue un concepto cierto en el siglo XIX y comienzos del siglo XX, cuando no había casi otro método diagnóstico que esperar a que el cáncer diera síntomas al diseminarse
Hoy, en el siglo XXI, con los nuevos métodos diagnósticos, cáncer es palabra que deberíamos reservar para expresar algunos cambios celulares que conlleva el vivir. Hay órganos con alta dependencia de hormonas, o con gran recambio celular en los que el cáncer existe en la mayoría de los adultos sanos (en tiroides, mamas, colon y próstata, por ejemplo).
Como dice el título de un estudio clásico sobre cáncer de tiroides en adultos finlandeses, de 1985:
“Occult papillary carcinoma of the thyroid. A “normal” finding in Finland. A systematic autopsy study” (Carcinoma papilar tiroideo sin diagnosticar. Un hallazgo “normal” en Finlandia. Estudio sistemático de autopsias)
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/1097-0142%2819850801%2956:3%3C531::AID-CNCR2820560321%3E3.0.CO;2-3/abstract

Tener cáncer de tiroides es parte de la normalidad, del simple vivir.

En este estudio se analizaron cortes de 2,5 mm de espesor de tiroides en adultos que habían muerto por cualquier causa menos enfermedad tiroidea. Se encontró cáncer en el 37% de los casos. Los autores calcularon que el porcentaje sería casi del 100% si se hubieran estudiado cortes suficientemente finos. Es decir, que el 100% de los adultos sanos tienen cáncer de tiroides, pero no se mueren ni sufren por ello. El mismo estudio se ha replicado en otros países, incluyendo España, con los mismos resultados. Tener cáncer de tiroides es parte de la normalidad, del simple vivir.
Cuando se diagnostica cáncer de tiroides a los pacientes, en muchos casos se les daña sin beneficio ya que el propio diagnóstico y el tratamiento consiguiente tiene graves efectos adversos de por vida.  No hay beneficio, pues en muchos casos se trata sólo de un “sobrediagnóstico”, del diagnóstico cierto (es un cáncer) pero de error pronóstico (nunca evolucionaría, nunca mataría al paciente). Decimos que es un cáncer “histológico” y llamamos sobrediagnóstico del cáncer a este diagnosticar cáncer sin límites, sin sentido, sin clínica, solo por el negocio consiguiente.
Cuando se sobrediagnostica cáncer se empeora la calidad de vida, y no se modifica (a veces se acorta) la expectativa de vida
http://equipocesca.org/sobrediagnostico-para-principiantes-sobrediagnostico-de-cancer-y-cribado-screening-cuando-el-diagnostico-no-ayuda-ni-en-la-calidad-ni-en-la-expectativa-de-vida/
Al problema general del sobrediagnóstico (de cáncer, de demencia, de TDAH, etc) le dedicó un editorial el BMJ, acerca de cómo diagnosticar una epidemia de sobrediagnóstico
http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2014/01/como-diagnosticar-el-sobrediagnostico.html

El mito del diagnóstico precoz. El neuroblastoma

El buen médico hace diagnósticos oportunos y certeros. Es decir, el buen médico diagnostica a tiempo y correctamente.
El buen médico no hace diagnósticos precoces, pues muchos de esos diagnóstico son perjudiciales, puros sobrediagnósticos de cánceres histológicos.
A veces, es mejor no hacer nada y dejar vivir, ya habrá tiempo de intervenir.
No sabemos cuándo un cáncer diagnosticado “precozmente” será “histológico” (no se desarrollará nunca) o “biológico” (se desarrollará y sin tratamiento llevará a la muerte). De hecho el estadounidense National Cancer Institute sacó en 2014 una convocatoria de investigación celular y molecular para estudiar y desarrollar métodos que permitan distinguir en los cánceres de los cribados cuáles serán histológicos (nunca se desarrollarán, serán sobrediagnosticados en proceso diagnóstico inoportuno) y cuáles biológicos (se desarrollarán, será un diagnóstico oportuno)
http://grants.nih.gov/grants/guide/rfa-files/RFA-CA-14-010.html
http://grants.nih.gov/grants/guide/rfa-files/RFA-CA-14-011.html
Finalmente, pues, la investigación llega al siglo XXI y a los cribados de cáncer, casi con medio siglo de retraso.
Son cribados bien conocidos, pero sin ciencia que los justifique: el de mama (mamografía), cuello de útero (citología), próstata (PSA) y colon (colonoscopia), entre otros.

Muchos epidemiólogos, gestores, industriales y políticos viven de los cribados y es fácil que crean en sus beneficios, aunque los daños sean superiores.

Naturalmente, todos los que se dedican profesionalmente a los cribados (epidemiólogos y gestores en programas de prevención del cáncer), los que venden material-máquinas y los que consiguen votos prometiendo más y más cribados “creen” fervientemente en el diagnóstico precoz.
“Es muy difícil hacer que un hombre entienda algo, cuando su salario depende de que no lo entienda”, como bien dijo Upton Sinclair.
Muchos epidemiólogos, gestores, industriales y políticos viven de los cribados y es fácil que crean en sus beneficios, aunque los daños sean superiores.
Cuando el diagnóstico precoz conlleva más daños que beneficios, lo lógico es abandonar el diagnóstico precoz. Eso se ha hecho en Japón, Alemania y Canadá respecto al neuroblastoma, cáncer de niños, que se puede diagnosticar precozmente estudiando muestras de orina. Tal cribado, tal actividad, provoca más daños que beneficios y se ha abandonado. No se sabe distinguir entre cáncer histológico y cáncer biológico, y para evitar el daño se han cerrado tales programas de cribado (habría que hacer lo mismo con todos los cribados del cáncer). En el caso del neuroblastoma se ha procedido con lógica y se deja vivir a los niños sin “cribarlos”, y ya habrá momento de intervenir
http://equipocesca.org/problemas-practicos-y-eticos-de-la-prevencion-secundaria-a-proposito-de-dos-ejemplos-en-pediatria/
Del buen médico se esperan diagnósticos oportunos y certeros, no diagnósticos precoces
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1312287?viewType=Print&viewClass=Print%3E&&
El buen médico no colabora en el negocio de epidemiólogos y gestores de los programas de cribados, industriales y políticos que se benefician a costa de la salud de pacientes y poblaciones.

En toda la información pública, parecería que “la mamografía cura el cáncer de mama”, pero habría que verlo al revés, “la mamografía conlleva arrancar las tetas sin necesidad”.

 

Menos lacito rosa y más información. Think before you pink

Los que se benefician de los cribados de cáncer de mama manipulan a los mujeres para que no sepan que les arrancan las tetas sin necesidad y de ahí lo de los lacitos rosa, y el mes rosa.
En los folletos que se mandan a las mujeres, y en toda la información pública, parecería que “la mamografía cura el cáncer de mama”, pero habría que verlo al revés, “la mamografía conlleva arrancar las tetas sin necesidad”.
En los folletos hablan de los beneficios sin citar los daños:

1. “Salva vidas” pero ninguna vida se salva, se cambia la causa de la muerte y al cabo de 10 años mueren el mismo número de mujeres con/sin mamografía.
2. Reduce el 20% la mortalidad por cáncer de mama (cierto, pero el riesgo absoluto baja el 0,1%, desde el 0,5 al 0,4% y al cabo de los 10 años mueren el mismo número de mujeres por cáncer en general).
3. No dicen nada de falsos positivos (parece que es cáncer en la mamografía, pero tras otros exámenes se demuestra el error, unas 600 mujeres por cada muerte evitada por cáncer de mama), de biopsias innecesarias (unas 80), ni de sobrediagnóstico (unas 10).

Es decir

1. La mamografía evita que muera por cáncer de mama 1 de cada 1.000 mujeres mayores de 50 años, en un programa cada 2 años durante 10 años (la mortalidad por cáncer de mama pasa de 5 a 4 casos).
2. La mamografía no disminuye ni la mortalidad global ni la mortalidad por cáncer (no cambia el número total de mujeres muertas por cáncer en general).
3. Por cada 1 mujer que no muere por cáncer de mama hay 10 mujeres a las que les arrancan una teta sin necesidad, por sobrediagnóstico, y les hacen creer de por vida que tenían cáncer, las someten a cirugía si no a quimio y radioterapia y seguimiento hasta que mueren de cualquier otra causa.

Más información y menos lacito rosa. Como bien dicen los de Think before pink: “El lazo rosa es una maniobra de distracción que en nada ayuda a las mujeres que mueren de cáncer de mama”, puedes verlo aquí:
http://www.nogracias.eu/2014/05/02/think-before-you-pink/
 
Fuente: www.actasanitaria.com